Hépatite alcoolique, la greffe de foie ultime espoir

Grâce à de nouvelles règles, une abstinence de six mois ne sera plus systématiquement exigée avant la transplantation.

L’hépatite aiguë est l’une des complications redoutées de la maladie alcoolique. Et parfois la greffe est le seul espoir. Dans quelques mois, de nouvelles recommandations devraient confirmer une modification des critères requis pour bénéficier d’une greffe de foie. Un colloque, tenu à Paris le 7 juin dernier, en a dessiné les contours.
Sur les 1355 greffes de foie réalisées en France en 2015, la cirrhose alcoolique arrive en deuxième position (363), juste derrière les greffes pour cancer (383). «Mais les vrais chiffres, ceux qui additionnent tous les patients (avec cancer, hépatites, etc.) où la maladie alcoolique est présente, sont plus proches de 44 %», remarquait le Pr Georges-Philippe Pageaux (CHU de Montpellier) lors du colloque parisien.

«Dans notre pays, plus d’un patient sur deux ayant une transplantation de foie a été un consommateur excessif d’alcool, et c’est le cas de la majorité des malades sur la liste ­d’attente de greffe »,
Pr Georges-Philippe Pageaux (CHU de Montpellier)
Aux États-Unis, le premier motif de greffe de foie est toujours l’hépatite C virale. Mais cette indication est en reflux grâce à l’avènement des antiviraux. En revanche, elle est désormais suivie de la cirrhose dite dysmétabolique, une atteinte du foie largement liée à «l’épidémie» d’obésité. Cette dernière indication est encore très minoritaire en France, avec 55 greffes en 2015, et l’ennemi de santé publique numéro un du foie reste l’alcool. «Dans notre pays, plus d’un patient sur deux ayant une transplantation de foie a été un consommateur excessif d’alcool, et c’est le cas de la majorité des malades sur la liste d’attente de greffe», remarque le Pr Pageaux.

En 2005, date des dernières recommandations françaises, les experts avaient brisé le consensus international en vigueur depuis 1997. Ce dernier établissait qu’un buveur chez qui survenait une hépatite alcoolique aiguë (décompensation de la maladie alcoolique) devait afficher au moins six mois d’abstinence pour espérer être inscrit sur la liste d’attente de greffe. Une quasi-condamnation, puisque les trois quarts ne survivaient pas plus de six mois!

«Cette règle des six mois ne repose sur rien de très solide scientifiquement, explique le Pr Pageaux, mais reflète surtout ce qui fait la singularité de la maladie, la crainte d’une reprise de la consommation d’alcool après la greffe.» Sans doute aussi la stigmatisation qui entoure encore souvent la maladie alcoolique. «On n’a jamais remis en cause la présence d’obèses sur la liste de transplantation, et c’est heureux, remarque le Pr Philippe Mathurin, patron de l’équipe d’hépatologie du CHU de Lille. Pourquoi le ferait-on pour une maladie comportementale comme l’alcoolisme?»
Mais encore fallait-il répondre à l’objectif principal de la règle établie en 1997: la greffe de foie serait-elle bien suivie d’abstinence? «La société nous regarde, explique le Pr Mathurin. Les donneurs veulent que l’on fasse le meilleur usage possible de leur don, et donc que l’on s’assure qu’il n’y a pas de reprise d’alcool après la greffe. C’est aussi une exigence d’équité entre les malades.»

Survie à deux ans inversée

Avec son équipe lilloise, il a donc lancé une étude qui enfreint le dogme des six mois d’abstinence et s’engage dans un essai comparant les résultats de la transplantation précoce chez des patients faisant leur première décompensation (hépatite alcoolique aiguë), «donc sans savoir qu’ils avaient une maladie grave du foie», explique-t-il. Des patients très sélectionnés, puisqu’ils devaient aussi se trouver en impasse thérapeutique, c’est-à-dire en échec du traitement standard par médicaments de l’hépatite aiguë. «Ils devaient aussi bénéficier d’un bon environnement social, familial et ne pas avoir de troubles psychiatriques ou de conduites polyaddictives, ajoute le Pr Mathurin, ni avoir eu des épisodes de violence.» Au total, seulement 2 % des patients susceptibles d’être transplantés l’étaient effectivement.

« Il est aussi nécessaire d’apprécier le risque de rechute dans un cadre moderne de réflexion autour de l’alcool »
Pr Sébastien Dharancy (CHU de Lille)
Pari gagné, la survie à deux ans des malades greffés s’en trouve littéralement inversée: trois survivants sur quatre au lieu de trois morts sur quatre en l’absence de greffe. Surtout, 23 des 26 patients restaient abstinents après la greffe. La publication de l’étude dans le prestigieux New England Journal of Medicine, le 10 novembre 2011, a marqué un tournant. Depuis, d’autres équipes, notamment aux États-Unis, ont confirmé l’intérêt de la stratégie française. Une étude nationale a été lancée en France grâce aux financements de recherche publique. «Les résultats intermédiaires semblent confirmer ceux de l’étude de 2011», confie au Figaro le Pr Mathurin.

En attendant les résultats définitifs, il est probable que les nouvelles recommandations françaises entérinent le changement lancé à Lille. «Il est aussi nécessaire d’apprécier le risque de rechute dans un cadre moderne de réflexion autour de l’alcool», explique le Pr Sébastien Dharancy (CHU de Lille), qui coordonne la nouvelle version des recommandations. La consultation et un suivi addictologique pour évaluer le risque de rechute d’un buveur candidat à la transplantation devraient devenir la règle.

Source: http://sante.lefigaro.fr